Napjainkban már szinte népbetegségnek számítanak a gerinc nagy fájdalommal és gyakran mozgáskorlátozottsággal járó degeneratív, kopásos eredetű betegségei. És ha az úgynevezett konzervatív kezelések, a gyógyszerek, fizioterápiák, injekciók, infúziós kezelések és blokádok nem segítenek, végül gerincműtétre kerül sor. Dr. Rónai Márton ortopéd sebészt, gerincsebészt, az Országos Gerincgyógyászati Központ osztályvezető főorvosát az időnként komplikált és sok kockázattal járó gerincműtétek hátteréről kérdeztük.
Mostanában a várólisták és az ultramodern eljárások ürügyén sok szó esik az ortopéd sebészi csípő- és térdprotézis műtétekről. Érdekes módon a gerincsebészetről nem sokat lehet hallani.
A gyakorlat azt mutatja, hogy az ortopédia ma egyre kevésbé foglalkozik a gerinccel. Sokan ráálltak a térd- és csípő-protézis műtétekre, mert azok jól elvégezhető rutin műtétekké váltak, gyorsan, jó eredményeket hoznak, és finanszírozza őket a társadalombiztosítás.
A gerincműtétek viszont sokkal összetettebb, komplikáltabb eljárások, nem olyan „könnyű” gyorsan jó eredményt elérni, és a finanszírozás is bizonytalanabb. Közben, bármilyen meglepő a külvilág számára, olyan, hogy gerincsebész szakvizsga, nincs önállóan nem létezik.
Vagy az ortopéd-traumatológus szakorvos végezhet gerincműtéteket, vagy az idegsebész. Ők azok, akik igyekeznek megszüntetni a beteg fájdalmát és visszaadni a gerinc stabilitását. Én ortopéd sebészként végzek gerincsebészetet.
Tulajdonképpen egy kopásos mozgásszervi betegnek mi fáj?
Gyulladás áll a fájdalom hátterében, egy lokális gyulladás. A fájdalom „jó” dolog, védi a szervezet integritását. Visszajelzés, hogy valami nincs rendben. A kopásos elváltozásoknál egy belső regenerációs folyamat indul el, aminek része a gyulladás, és a fájdalom, csak ez sajnos bele tud kerülni egy ördögi körbe, amikor már dominál a gyulladás, nem múlik el, és akkor be kell avatkozni.
Megtalálni a forrást
Hogyan lehet pontosan megállapítani, hogy hol van a gyulladás eredete?
A gerinc betegségeinél ezt kideríteni igen szép feladat. Hiszen a gerincen minden kettő darab csigolya között van egy porckorong és két ízület. És ilyen egységekből áll az egész gerinc végig a keresztcsontunktól a nyakunkig.
És nagyon közel vannak a csigolyaközti ízületek egymáshoz, tehát ott nagyon nehéz megmondani például azt, hogy egyik vagy másik ízület fáj-e. Viszont a terápia akkor lesz a leghatékonyabb, ha minél pontosabban meghatározzuk a fájdalom forrását.
A gerincbetegségeknél hol van az a pont, amikor már csak a műtét a megoldás?
Ez nagyon izgalmas kérdés. Életmentés, durva idegi károsodás esetén feltétlenül szükséges a műtét, az összes többi eset: relatív, tehát megfontolás tárgyát képezi.
Ebben nyilvánvalóan vérmérsékleti különbség is van a sebészek között. Más a traumatológia, a baleseti sebészet, ahol gyakran muszáj gyorsan operálni, mert életmentésről van szó.
A daganatok és a fertőzések, – amely területeken a mi intézményünknek, az Országos Gerincgyógyászati Központnak országos hatásköre van -, illetve a gyermekkori deformitások esetén megint lehet szó életmentésről, mert ezek konkrét életfunkciókat, például a vérkeringést és a légzést is befolyásolhatják.
És van egy egyébként szűk mezsgye, ahol ugyan nincs szó életveszélyről, de az életfunkciók olyan mértékű károsodása várható, hogy egyértelműen műtétet javaslunk.
Ez a központi idegrendszer károsodásának a veszélye, illetve a perifériás idegrendszernél egy lépcsővel később, de ott is erőteljes műtéti javallat van, ha azt gondoljuk, hogy bizonyos funkciók veszélybe kerültek, és ha nem avatkozunk be, akkor a szervezet károsodni fog.
Jellegzetes tünetek
Milyen funkciók károsodásra gondol?
Létezik az úgynevezett cauda szindróma. Tudni kell, hogy a gerincvelő nem ér végig a gerincünkben, hanem a hát és az ágyéki gerinc határán végződik. És onnantól kezdve már csak rostok mennek lefelé és összeszedett ideg-kötegek. Ezt hívjuk cauda equinának, és a gerincvelő legvégét pedig conusnak. Ennek a károsodása, illetve már az ezt megelőző veszélyhelyzet jellegzetes tünetegyüttessel jár.
A gáttájék, a végbél környék, a nemi szervek környékének, az úgynevezett „lovaglónadrág” területnek a zsibbadása és a vizelet- és székletürítés zavara alakul ki.
Ha ennek jeleit észleljük, akkor ott órákon belül meg kell szüntetni az okot, ha megtaláltuk és pontosan látjuk.
A háti gerinc és az ágyéki gerinc átmeneti szakaszánál gerinccsatorna szűkület alakulhat ki, amely nyomja az idegeket, és az ideg a nyomást hosszú időn át nem viseli el, akkor károsodik. Ez műtétet sürget ugyanúgy, ahogy például magának a gerincvelőnek valamilyen sérülése, károsodása, mert a gerincvelő nehezen regenerálódik.
A porckorong hogyan megy tönkre?
A porckorong rugóként működik. Két csigolya között egy előfeszített rugó, aminek az a szerepe, hogy nagyon stabilan támasztja a törzset, tehát konkrétan a fejünket a lábunk fölött, és minden lépésnél csillapítja az ütést, amit a lépéstől kapunk.
Két különböző porc van a csigolyák között. Van ez a rugóporc, a porckorong, és az ízületek felszínén egy másik porc, amit üvegporcnak neveznek, ami csúszást tesz lehetővé a két csont között. A porckorong a lehetőséget adja meg a mozgásra, az ízület pedig az irányt szabja meg.
Ott egy elmozdulás van, a csigolyák között pedig rugózás van. Ez a csigolyák közötti porckorong nagyon magas folyadék-tartalmú. A folyadék jellegzetessége az, hogy nem lehet összenyomni. Ha föntről lefelé összenyomjuk, akkor körkörösen kiboltosul, ahogy a nyomás csökken, „visszarugózik”, hasonlóan az autó jól felfújt kerekéhez. De ez a belső struktúrája a porckorongnak, mindenkinél az élete során elromlik. Ez nem betegség, ez az élet velejárója. A rugalmasság fokozatosan csökken. Ezzel együtt lehet élni, de eljuthat egy olyan fokra, hogy bizonytalanságot, túlmozgásokat eredményez a csigolyán belül, ami már fájdalmat okoz. Illetve, a belső anyaga, vagy a külső gyűrűje olyan mértékben a gerinccsatorna irányába boltosul, hogy nyomás alá helyezi az ideget, ami erős idegi fájdalmat okozhat.
Végső megoldás
Mit lehet kezdeni a rugalmasságát vesztett porckoronggal?
Sajnos helyreállítani nem lehet.
Amíg a fájdalom uralható konzervatív kezeléssel, addig a környező izomzat megerősítésével igyekszünk pótolni az elvesztett stabilitást. Ha ennek ellenére sem tolerálható a fájdalom, akkor megszüntetjük. Eltávolítjuk a teljes porckorongot, és a helyére beteszünk egy támasztékot.
Azért, hogy a két csigolya közötti távolság megmaradjon. De ez a támaszték már nem fog rugózni, hanem éppen az lesz a cél, hogy ne legyen bizonytalan túlmozgás, ezzel megszűnjön a fájdalom és összenőjön ez a két csigolya. Ezt fúziónak nevezzük.
Ez az úgynevezett fúziós műtét?
Igen, általában további stabilizáló implantátum is kerül beültetésre, lemez vagy csavar és rudak, amivel az a cél, hogy összecsontosítsunk kettő vagy több csigolyát.
De ez nem okoz teljes merevséget azon a szakaszon a gerincben?
Bizonyos mértékig okoz, de inkább azt mondom, hogy a funkcionalitás szempontjából nem feltétlenül. Ezt alapvetően két dologgal szoktam magyarázni a betegeknek.
Amikor lehajlunk a földre, az döntően a csípőnkben történik.
Tehát, ha valakinek a csípője jól funkcionál, adott esetben a műtött, merevebb derékkal is le tud majd hajolni. A másik dolog pedig az, hogy ha van egy mozgási szegmentum – így hívjuk a két csigolyát közte a porckoronggal -, aminek a mozgásai fájdalmasak, azt az izomzatunk védeni fogja. Kompenzál. Mivel nem akarja, hogy fájjon, nem fogja engedni, hogy teljes tartományban megtörténjen az a mozgás, áthelyezi, módosítja a terheléseket.
Éppen ezért, amikor elmerevítjük a gerinc egy részét, akár még jobban is fog tudni mozogni az illető, mint addig, mert megszűnik a fájdalom, nincs szükség védekezésre.
Fény, kamera, kés
Mi az a kétcsatornás műtét?
Az egy endoszkópos eljárás. Az endoszkópia már elég hosszú múltra visszatekintő sebészi eljárás. A lényege az, hogy nem nyitunk egy nagy sebet, hanem kicsi lyukakon keresztül bevezetünk egy fényforrást, meg egy kamerát, és azon keresztül látjuk, hogy mi van odabenn. És a másik csatornán – egyen vagy többön- keresztül bevezetünk egy eszközt, amivel dolgozunk.
Ez a nagyon komplikált eseteknél is megvalósítható?
Az endoszkópia forradalmi újítás volt a hasi sebészetben. Most már kicsi lyukon keresztül ki lehet venni az epehólyagot például, és szinte mindent el lehet végezni ilyen módon.
A has egy olyan rendszer, ahol üreg van. Azt föl tudjuk fújni gázzal, és onnantól kezdve olyan, mintha egy gyönyörű cseppkő-barlangban néznénk körül. A következő endoszkópia az ízületi endoszkópia kifejlődése volt, amit arthroszkópiának hívnak.
Például térdműtéteknél is már hosszú múltra tekint vissza, és ott szintén egy üregben lehet dolgozni. Hiszen az ízületen belül van a folyadék, de az tulajdonképpen föltölthető további folyadékkal, és akkor megint csak egy gyönyörű barlangban dolgozunk, és mindent jól látunk. A gerincben nincsen ilyen preformált (már létező) üreg. Itt később indult el az endoszkópia alkalmazása a műtéteknél, nincs még olyan hosszú múltja, de az utóbbi időben robbanásszerűen fejlődik. Egyébként ennek az eljárásnak a centruma Ázsia, de most már Európában is sok helyen csinálják.
És idehaza?
Magyarországon még gyerekcipőben jár, létezik, de szűkebb indikációban működik, mint általában a gerincsebészet. Bizonyos dolgokra alkalmazható, és egyelőre még nem világos, hogy egyértelműen jobb-e, mint a hagyományos műtét. Nyilván vannak elvi előnyei.
Az előny elsősorban az, hogy sokkal kisebb nyílást csinálunk, tehát sokkal kevésbé zavarjuk meg a test, a szervezet integritását. Ebben az esetben az izmokon csak tompán, puhán átmegyünk, nem kell elvágni őket.
És ebből a műtét-típusból létezik uniportális és biportális fajta is, tehát egy lyukon vagy két lyukon keresztül is lehet dolgozni.
Előnyök, hátrányok
A gerincműtéteknél tulajdonképpen elölről, hátulról, vagy oldalról hatolnak be a testbe?
Mindegyik verzió alkalmazható. A feladattól, a beteg testi adottságaitól és persze attól is függ, hogy a sebész mit tanult, miben van a legnagyobb gyakorlata.
Az MIS műtét (Minimal Invasive Surgery) nem jelent feltétlenül endoszkópiát, hanem mindent, ami a hagyományos, relative nagyobb feltáráshoz képest kisebb feltárást jelent. Mindig az a cél, hogy a lehető legkisebb mértékben legyen invazív (behatoló – a szerk.) a beavatkozás, és mégis jó eredményt érjen el. Nem szabad az optimális eredményt feladni azért, hogy kisebb legyen a behatolás.
Mi szabja meg, hogy melyik irányból operálják meg a gerincet?
A gerinc a testünk közepén van, tehát elvileg bárhonnan megközelíthető. Vannak olyan területek, ahol kisebb a kockázata a vérzésnek, ez a hátulsó műtéti forma, mert hátul nem nagy erek futnak, csak izmok. Elől ezzel szemben futnak erek, és ott vannak a belső szervek is. Az, hogy ki hogyan dönt, az a személyes edukációján múlik, tehát azon, hogy mit tanult meg.
Azt gondolom, nem szerencsés sorrendet felállítani, és kijelenteni, hogy melyik a legjobb. Mert ha valakinek rutinja, nagy tapasztalata vagy az egyik típusból, akkor valószínűleg jobb, ha ő úgy végzi a műtétet, mintha a beteg kérésére valami olyasmit csinálna, amiben nincs rutinja, de az elvileg, valamilyen szempontból jobb. Például, ha hátulról operálunk, akkor az érsérülésnek a veszélye sokkal kisebb.
De izmokat kell leválasztanunk, és keresztül kell mennünk a gerinccsatornán.
Ha elölről operálunk, akkor nem kell izmokon keresztülmenni, tehát a funkcionalitást jobban meg tudjuk őrizni, viszont lehet érsérülés és a belső szervek is sérülhetnek.
Mindegyik formában mást tudunk jobban elvégezni. Például a porckorongot elölről jobban el tudjuk távolítani, ott jobban hozzá tudunk férni, mert hátul ott vannak az idegek. Be tudunk tenni egy nagyobb támasztékot két rendellenesen mozgó csigolya közé, aminek lehet előnye.
Miközben érdekes módon a hátulról betett támaszték és csont – a szakirodalomban bemutatott hosszútávú felmérések alapján -, éppenséggel jobb csontosodási eredményt hoz. Tehát, nincs olyan, hogy az egyik verzió tökéletes, a másik meg nem.
Vannak előnyök itt is és ott is, és az adott betegnél mérlegelni kell, hogy mely előny alapján választjuk ez egyiket vagy a másikat. Az a jó, ha a gerincsebésznek lehetőleg több módszerben van jártassága. Persze akkor is lesznek preferenciái.
Mi az, amiket az orvosnak mérlegelnie kell a műtét előtt?
Minden műtét behatolást jelent a testbe. Beleavatkozunk egy olyan csodálatos rendszerbe, amit nem mi alkottunk meg.
A változtatást természetes módon nem tudjuk olyan jól csinálni, mint, ahogy a szervezet meg lett alkotva. Javítani tudunk a rendellenes állapoton, és ez a javítás rendkívül hatékony. Félreértés ne essék, nem lehetnék úgy sebész, ha nem hinnék ebben.
Tehát nagyon hatékony, jó dolog a sebészet, de fontos, hogy minél pontosabban tudjuk, hogy mit akarunk megoldani, és képesek legyünk ezt minél pontosabban végrehajtani. De a műtétekkel nyilvánvalóan megbontjuk az eredeti integritást, és kockázatokat vállalunk. Hiszen kockázata van az altatásnak és magának a műtétnek természetesen.
Közben ne alakuljon ki fertőzés, mechanikailag ne ártsunk, ne avatkozzunk úgy be a gerinc rendkívül komplex működésébe, hogy az a későbbiekben problémát, ne adj Isten idegi sérülést okozzon, a seb megfelelően gyógyuljon stb.stb.
Kellenek a tartalékok
A műtéti döntésnél számít a beteg kora?
Természetesen számít, de ennél jobban számít az általános egészségi állapota, bizonyos krónikus betegségek megléte és karbantartásának foka. Azért számít a kor, mert az ember évtizedeken át úgy létezik, hogy tele van tartalékokkal, azonban ezek az idők folyamán szép lassan elfogynak.
Eredetileg sokkal nagyobb tüdőfelületünk van, mint amennyi az élethez szükséges. A májunk is sokkal nagyobb. Az agyunk nagy részét nem is használjuk.
Két vesénk van, miközben eggyel is lehet élni.
De azt nem lehet tudni, mert kívülről nem látszik, és a műtét előtti labor- és egyéb vizsgálatokkal sem teljesen deríthető ki, hogy egy adott életkorban egy adott ember hol tart a tartalékok felélésével. Mondjuk, valaki alapvetően jól van, egyensúlyi helyzetben van, amit homeosztázisnak is szoktak nevezni. De ebből az egyensúlyi helyzetből a műtéttel ki fogjuk billenteni.
Akinek vannak tartalékai, az viszonylag könnyen helyre tud állni.
Akinek viszont elfogytak a tartalékai, a legkisebb kibillentésre fölborul, és nem tud visszaállni.
Tehát valahogy úgy kell elképzelni, hogy az ember, bár nem tud róla, az életén át fut, fut a szakadék felé, aztán egyszer, ha valami megzavarja, beleesik.
A beteg mentális állapotát és szociális körülményeit is figyelembe kell venni akkor, amikor a műtétről döntünk.
Mi több, meg kell vizsgálni, van-e utólagos gyógytornára, rehabilitációra lehetőség, és rendelkezésre áll-e pszichológiai, pszichiátriai segítség, ha egy műtött, rossz szociális helyzetben élő, meggyötört és depressziós idős embernek a javulásához erre is szükség van.
A felnőtt kori gerincdeformitásokat mindenképpen operálni kell?
Mérlegelés kérdése. A gerinc instabilitása, a ferdülések, deformitások által előidézett előrehajlott testtartás járászavart, fájdalmat, az összenyomódott has és mellkas esetleg légzési nehézséget, keringési rendellenességet stb. okozhat – ezek miatt lehet operálni, de nem kell mindenképpen.
Bizony ezek nagyon megterhelő, 6-8-10 órás műtétek. Több liter vérveszteséggel, és 30 százalékos vagy akár még magasabb szövődmény-rátával. Ez nemzetközi, nagy beteganyag adata.
A szövődményekbe beletartozik az, ha szétnyílik a seb, és újra össze kell varrni, ami semmiség, de beletartozik az is, hogy mondjuk a nagy műtét után egy fél évig tartó fertőzésből kell kigyógyítani a beteget, többszörös műtéttel.
Ez nem a gyerekek betegsége.
Hatvan év körül kezdődik és idősebb korban egyre gyakrabban fordul elő, vagyis nem fiatal emberekről beszélünk, magas vérnyomással, cukorbetegséggel, túlsúllyal, egyéb betegségekkel. Ezek mind kockázati tényezők.
Miközben azt is tudjuk, hogy a felnőtt- és időskori deformitások rendkívül negatívan befolyásolják az életminőséget. És az is bebizonyosodott, hogy ezeket a problémákat konzervatívan nem lehet érdemben kezelni, csak a sebészi beavatkozás képes javulást hozni – de ilyen kockázatok árán.
Ön érzékelhetően nagy tisztelettel és felelősséggel fordul beteg ember és általában az emberi test felé. Mit szeret a legjobban a gerincsebészetben?
Egy műtét során, ha a team együtt dolgozik, ha tudjuk, hogy mit kell csinálnunk és azt hogyan tesszük, akkor közben elragad a flow élmény, teljesen belekerülök – az boldogság. Természetesen az igazi gyümölcs az, amikor a beteg visszajön kontrollra, és azt mondja, hogy megérte, mert az állapota jobb, mint volt.
De ugyanilyen jó érzés, hogy ha egy „billegő” betegnél végül nem a műtét mellett döntünk, és az egyéb, konzervatív kezelések is meghozzák az eredményt.
A sikeres gyógyítás a cél, és ez nem üres szólam. Persze, mivel közel harminc éve művelem a szakmát, amikor az ember már nagyon sok mindent látott és sokféle műtétet végzett, szereti a kihívásokat, és egyre nehezebb feladatokat akar megoldani.
Azt soha nem lehet kijelenteni, hogy „én már tudom a gerincsebészetet”. Csak azt mondhatom, hogy „egyre többet tudok”.
A felnőttkori deformitások sebészi korrekciója a legnehezebb, nagy kihívást jelentő feladatok közé tartozik.
De ez nem azt jelenti, hogy mondjuk, egy klasszikus prockorongsérvnek az eltávolítása ne lenne „örömforrás” a sebész számára.
Vagy nagyon szép műtétek a nyaki gerincműtétek.
Amikor élményszintű a feltárás, mert nincs rombolás. Úgy oldok meg valamit, hogy nem rombolok. Szeretem az ágyéki szakaszon is az elülső műtéteket, ugyanezért. Hátulról is lehet az izmokat igényesen és szépen leválasztani, mégis tudom, hogy azon a területen egy nagyon komoly, funkcionális szöveten hatolok keresztül, és elölről ezt nem kell megtennem. A gerincsebészi hivatás (ahogy minden orvosi tevékenység) alapvetése az: ne ártsunk, és úgy érjünk el optimális eredményt.
