Az intenzív osztályra kerülő, legsúlyosabb állapotban lévő koronavírusos betegek gépi lélegeztetésre szorulnak. Ennek első lépése az úgynevezett intubáció. A kevesek által ismert folyamat mikéntjéről kérdeztük Telek Gézát, a Dél-pesti Centrumkórház sebész főorvosát.
Mi az az intubáció és mikor kell alkalmazni?
Ez a művelet teszi lehetővé, hogy az arra rászoruló, súlyos légzési elégtelenségben szenvedő betegeket úgynevezett invazív lélegeztetésben részesítsük. A kevésbé súlyos esetekben non-invazív, alacsony áramlású légzéstámogató rendszerek alkalmazásával segíthetjük az oxigén-ellátottságot, például az orrnyílásokba illesztett orrszondán keresztül, vagy egy orrot és a szájat eltakaró egyszerű maszkon át.
Magasabb, illetve szabályozott oxigénkoncentrációt érhetünk el, ha az arcot jórészt beborító, „arc-sátort” alkalmazunk,
különösen, akiknek az arcuk égett meg, az orrcsontjuk tört el, vagy klausztrofóbia bonyolítja a helyzetet. A valódi lélegeztetés egyik fontos eszköze az úgynevezett endotracheális tubus, azaz légútbiztosító cső, egy steril, egyszer használatos, nagyjából 30 cm hosszú, 8- 13mm átmérőjű hajlékony műanyag (PVC) cső. Az endotracheális tubus légcsőbe kerülő végét egy puha mandzsetta , egy 2-3cm átmérőjűre felfújható műanyag ballon veszi körül, ez zárja le kíméletesen, de hatékonyan a légutakat. A csövet leggyakrabban a szájon, garaton és gégén (hangrésen) keresztül vezetik be a légcsőbe ez az úgynevezett orotrachealis intubáció . A másik, ritkán alkalmazott lehetőség az orron keresztüli intubálás ezt nasotrachealis intubációnak nevezik.
A tubus másik végét pedig egy igen bonyolult, finoman szabályozható pumpaként működő lélegeztetőgép csövéhez illesztik.
Gondolom, ez nem megy ilyen egyszerűen?
Kell hozzá egy kapára emlékeztető eszköz, egy laringoszkóp. Az eszköz elemet tartalmazó nyelére nagyjából merőlegesen helyezkedik el egy LED, vagy hagyományos izzó fényforrást is tartalmazó ívelt fémlemez.
Az orvos a szájon keresztül a nyelvet előretolva a megvilágított garatban vezeti be ennek az ívelt résznek a segítségével a csövet a gégefőben lévő hangszalagok résén át a légcsőbe. Méghozzá úgy, hogy a cső ballonja a hangszalagok alá kerüljön. Ezt követően fújja fel a ballon-mandzsettát.
Ez a ballon tehát pontosan mire szolgál?
Ha felfújják a ballont, ez légmentessé teszi a cső és a gége közti teret, vagyis lehetővé teszi, hogy innen kezdve a tüdőt fel lehessen fújni, illetve le lehessen ereszteni.
Ezt úgy kell elképzelni, hogy egy injekciós fecskendőbe felszívott levegővel a tubus keskeny furatán keresztül felfújják a ballont, az hozzáfekszik a légcső falához, ezzel megakadályozva a gázok (levegő, oxigén, különböző altató gázok) szökését a légcsőből-tüdőből, továbbá nem engedi a különböző nem kívánatos váladékok (nyál, gyomortartalom) lejutását a tüdőbe. Ekkor a beteget rá lehet csatlakoztatni a lélegeztetőgépre.
A beteg ekkor már alszik?
Mindehhez először a pácienst el kell altatni. Ennek mélységét a beteg állapota határozza meg.
Mivel intubálni leginkább az altatásban végzett műtéteknél kell, altatás előtt az aneszteziológus egy olyan anyagot is bead a vénába, amitől elernyednek az izmai. Ez rendszerint az indiánok hírhedt nyílmérgéhez, a kuráréhoz hasonló vegyület, ami időlegesen megszünteti az idegek és a vázizmok közti ingerületvezetést, lényegében lebénítja a harántcsíkolt izomzatot. Innentől a hasizmok, vagy mellizmok nem feszülnek meg és ez lehetővé teszi az operációt. Ilyenkor viszont a beteg légzőizmai sem működnek, emiatt kell őt az ilyen műtéteknél lélegeztetni.
Ezek szerint a lélegeztetőgépek „normál üzemmenetben” főként a műtétek miatt kellenek?
Igen, de a betegeket egyéb okokból is szükséges lehet lélegeztetőgépre kapcsolni. Például súlyos tüdőgyulladás, egyéb légzési problémák, esetleg agyvérzés okozta bénulások miatt.
A koronavírusnál az a gond, hogy a kórokozó az alsó légutakat és a tüdő hörgőcskéit támadja meg és az itteni sejteket károsítja, pusztítja el.
Erre pedig egy gigantikus gyulladási reakció rakódik rá, ami saját immunrendszerünk sejtjeinek támadása miatt alakul ki.
A mostanában sokat hallott citokin-viharról beszél?
Az immunsejtek támadása ennek a viharnak a következménye. A citokin egy kommunikációs molekula, olyan, mint a mobiltelefon, a sejtek közötti kommunikációt szolgálja és az immunrendszer végrehajtó (effektor) fehérvérsejtjei a citokinek üzenete miatt lépnek támadásba.
Az immunsejteknek alapesetben pozitív hatásuk kellene, hogy legyen, nem?
Valóban. A baj, ha valami miatt túlságosan belelendülnek és a túlzott gyulladáskeltő viharban lavinaszerűen „gyulladásos robbanást” idéznek elő. Ebben a folyamatban a legújabb adatok szerint talán az interleukin 6 (IL-6) nevű citokin fokozott termelődésének szerepe tekinthető legjelentősebbnek.
Ez olyasmi, mint amikor rengeteg tengerészgyalogos megijed, a géppisztolyával össze vissza elkezd lövöldözni, miközben nincs is a környéken annyi ellenség. Az Amerikai hadseregben az ilyesmit „collateral damage” (járulékos károk) néven emlegetik. Ilyenkor a pusztítás javát saját immunsejtjeink okozzák.
Hasonló történik a nagy gyulladásos kórképeknél, mint a vérmérgezés, a heveny hasnyálmirigy gyulladás és még néhány eset, amikor nem az alapbetegség, hanem a „hisztérikus” állapotba került immunrendszer miatt halnak meg a betegek.
A legújabb kutatások szerint a koronavírus által tönkretett tüdő léghólyagocska (alveolus) sejtjeiből sajátos „károsítás-veszély” jelző molekulák szabadulnak ki, ezeket a veszély jelző mintázatokat (Danger Associated Molecular Patterns, DAMP) az érbelhártya és a fehérvérsejtek észlelő molekulái, az úgynevezett „mintázat felismerő receptorok” (Pattern Recognition Receptors, PRR) ismerik fel, és beindítják az ellentámadást, az immunválaszt. A tüdőt ért ilyen sokk esetén az immunfunkciót ellátó fehérvérsejtek kitapadnak a tüdő falára és megtámadják a vírussal fertőzött sejteket, de ugyanakkor a gázcserét végző membránt is, oxigén-szabadgyök fegyvereikkel mikro-lyukakat „égetnek” bele, amiken át fehérjedús folyadék szivárog a léghólyagocskákba, és ez súlyos tüdőödémához vezet.
A koronavírusnál tehát kétszeres a baj, egyrészt a kórokozó is megtámadja a tüdő sejtjeit, másrészt az immunrendszer sejtjei amellett, hogy megpróbálják felvenni a harcot a vírussal, komoly tüdőkárosodást okoznak, ami végső esetben fulladással jár.
A gyulladás során ráadásul egy kellemetlen bevonat, a hyalin-membrán keletkezik a léghólyagocskák falán, ez egy fibrin nevű véralvadási fehérjéből, sejtes törmelékből, fehér-és vörösvértestekből álló réteg, ami tovább akadályozza a gázcserét.
Összességében a klinikai képet a félelmetes Akut Légúti Distressz Szindróma (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) néven említjük, mely nagyon nehezen kezelhető, és drámaian magas a halálozása.
Hogyan lehet ezt egyáltalán lélegeztetéssel kezelni?
Az intubálás során felfújják a tüdőt és belekényszerítik a levegőt, hogy ez a módszer valamelyest lehetővé tegye a gázcserét a tüdő egyébként váladékkal teli léghólyagocskáiban.
A koronavírus támadását úgy kell elképzelni, mintha a beteg léghólyagocskái ragasztóval töltődnének fel. Egy röntgen, vagy CT felvételen a koronavírusos károsította tüdő „fedett”, állományában a tüdőgyulladás, a vizenyő Rtg-képeként kiterjedt homályos foltok jelennek meg. A lélegeztetőgép belégzéskor óvatosan megemelt nyomással juttatja be a levegőt a tüdőbe, azonban kilégzéskor sem engedi le a tüdőben uralkodó nyomást a légköri nyomásra.
Olyan mintha egy léggömböt nagyon felfújnánk, majd kicsit leeresztenénk, és ezt megismételnénk. A lényeg, hogy ezzel az erőltetett lélegeztetéssel az oxigént megpróbálják belepréselni a véráramba, továbbá illetve a léghólyagcsában felgyűlt gyulladásos folyadékot visszajuttatni az tüdő hajszálerekbe.
A lélegeztetés különböző igen szofisztikált módjait a gép számítógépén lehet beállítani. Természetesen a beteg emellett komplex gyógyszeres- és infúziós kezelést is kap. Bár végleges és egyértelmű gyógyszer még nincs a COVID19 ellen, orvosaink a más országokban is használt, és előnyös hatásúnak tűnő, alkalmasint igen drága vírusellenes, és a gyulladásos folyamatot mérsékelni hivatott szereket alkalmazzák.
Mi az esélye a sikernek?
Értesüléseim szerint kedden három beteget is sikerült levenni a lélegeztetőgépről és bár még intenzív osztályon kezelik őket, de jobban vannak, tehát nem minden esetben egyirányú az út a lélegeztetőgépnél.
Igaz, hogy intubáláshoz hasra fektetik a betegeket?
Műtéteknél nem fektetjük hasra a betegeket,
a koronavírus esetén azonban az a nemzetközi tapasztalat, hogy a célból, hogy a lélegeztetőgép a tüdő minden részét fel tudja fújni, forgatják a mozgásképtelen és altatott betegeket.
Hol hátra, hol hasra fektetik őket, ami persze a nővérek nagy erőfeszítését igényli.
Olyat is hallani, hogy magából az intubálásból is lassú a felépülés.
Ez nem igaz. A hasi műtéteknél mintegy sok évtizede intubálunk, és a betegek az operáció után rendszerint panaszmentesen ébrednek. Amennyiben több hetes, vagy több hónapos intubálásra van szükség, műtéti tracheosztómiát képzünk a gége, a hangszalagok, és a légcső védelme céljából.
Ekkor a beteg nyakán egy sebészi metszést ejtünk, és a légcső két porca között megnyitjuk a tracheát, és az intubációs csőtől némileg eltérő, általában szivacs-mandzsettás, ám ugyanolyan feladatra szolgáló csövet vezetünk bele, majd azt csatlakoztatjuk a lélegeztető géphez.
Az intubáció természetesen nem veszélytelen, előfordulhatnak szövődmények, azonban ha nem akarjuk, hogy a légzési elégtelenségben szenvedő beteg öt-tíz perc alatt megfulladjon, akkor lélegeztetni kell. Sajnos a szövődmények rizikóját a beteg életben maradása érdekében vállalni kell.
Palugyai István
