A betegség a legkevésbé sem vidám téma, ám a kóma még ebből a szomorú társaságból is kirívóan kétségbeejtő. A kómás beteg semmilyen formában nem reagál a külvilágra, nincs tudatában a körülötte zajló eseményeknek. A közelmúltban a világ vezető neurológiai szervezetei új irányelveket fogalmaztak meg a tudatzavarok diagnosztikájával kapcsolatban, ami remélhetőleg javítani fogja ezek ellátását világszerte.

A tudatzavarokban az a közös, hogy esetükben a normális tudatosság részben vagy egészben elveszik. A kóma a legsúlyosabb tudatzavar, ezen kívül a modern neurológiában megkülönböztetik még a vegetatív állapotot és a minimálisan tudatos állapotot is. Már Hippokratész írásaiban is találkozhatunk a tudatvesztés jelenségével, amit ezekben a szövegekben kómának neveznek. Az orvostudomány nagyjából két évezreden keresztül teljesen tehetetlen volt ezekben a helyzetekben. Az orvosok nem tehettek mást, mint hogy kényelembe helyezték a beteget és bíztak benne, hogy magához tér. A XX. században azonban a technológiai fejlődés lehetővé tette, hogy a kómás betegeket mesterségesen életben tartsák. Így a korábban egységesnek vélt tudatvesztett állapotok között markáns különbségeket fedeztek fel az orvosok. A hozzátartozók számára persze ez hatalmas megpróbáltatás, ami akár évtizedeken át is húzódhat. A kóma és más tudatzavarok kimenetele szempontjából jelenleg az a legfontosabb, hogy a beteg állapota pontosan fel legyen mérve, így meghatározható az esély a felépülésre.

A kómán túl: a tudatzavarok kategóriái

A mesterségesen életben tartott betegek kezelése során az orvosok hamarosan észrevették, hogy a betegek állapota között fontos különbségek vannak. Egyesek állandóan a mély alvásra emlékeztető állapotban maradnak, semmilyen külső ingerre nem reagálnak. Másoknál megmaradnak bizonyos reflexek, vagy akár a tudatosság jeleit mutatják. Ezen megfigyelések alapján az orvosok tudatzavaroknak nevezték el ezeket az állapotokat, melyek között a súlyosság szerint több diagnózist különítettek el: agyhalál, krónikus kóma, perzisztens vegetatív állapot és minimálisan tudatos állapot.

Az agyhalál esetében az agy anyagcseréje teljesen megszűnik, ebből az állapotból nincs visszaút. A krónikus kómában a beteg mozdulatlan, nem reagál semmilyen külső ingerre, az agy aktivitása pedig egységes, lassú hullámok által dominált képet mutat. A perzisztens vegetatív állapotban lévő betegek kinyithatják a szemüket, nyelhetnek, spontán, de céltalan mozgásokat végezhetnek. Ebben az állapotban megjelenik a normális alvás-ébrenlét ciklus is (az EEG felvételen elkülöníthetők az éberségre és az alvásra jellemző mintázatok). A minimálisan tudatos állapotban lévő betegek képesek lehetnek egyszerű utasításokat követni, és akár beszélni is. Újabban a minimálisan tudatos állapot esetében két további altípust különítenek el, aszerint, hogy a beteg képes-e értelmezni a beszédet, vagy akár valamilyen módon kifejezni magát.

Szorosan kapcsolódik a tudatzavarokhoz a bezártság szindróma (locked-in syndrome) is, hiszen könnyedén összetéveszthető a tudatzavarokkal. A bezártságszindrómás személyek nem képesek mozogni, így látszólag öntudatlanok, valójában azonban éberek, és tudatában vannak a környezetükben történő eseményeknek. A betegek általában csak a szemeik mozgatására képesek, azonban különbözőbb kezelést igényelnek, mint a tudatzavaros betegek, így az orvosok külön figyelmet szentelnek ennek az állapotnak a diagnosztika során.

A tudatzavarok és a bezártságszindróma jellemzői (Forrás: Monti, Laureys, & Owen, 2010 – BMJ).

Mit számít a diagnosztika?

A tudatzavarok típusai és a bezártság szindróma tehát különálló diagnosztikus kategóriák. A kategorizálás általában megkönnyíti a beteg számára ideális kezelés megszervezését. A tudatzavarok esetében azonban sok szakértő véli úgy, hogy a meglévő kategóriák nem nyújtanak elég segítséget a kezelés meghatározásában és a lehetséges kimenetek megjóslásában.

A kóma esetében például az idő múlásával egyre csekélyebb az esély a felépülésre: négy hónap elteltével a részleges felépülés esélye kb. 15 százalék, míg a teljes felépülésé gyakorlatilag nulla. A kómás betegek állapota általában fokozatosan javul, először vegetatív állapot alakul ki, majd minimálisan tudatos állapot jön létre, végül helyreáll a tudatosság. Volt már rá példa, hogy egy beteg 19 évig volt minimálisan tudatos állapotban, majd magához tért és idővel beszélni is újra megtanult. Ugyanakkor olyan esetről is tudunk, amikor egy beteg 28 évet töltött vegetatív állapotban, majd elhunyt. Martin Pistorius esete is különlegesnek számít: ő négy évig volt vegetatív állapotban, majd fokozatosan visszanyerte a tudatosságát és bezártságszindróma alakult ki nála. Tíz évvel később már képes volt a kezeit és a fejét is mozgatni, kommunikálni azonban továbbra is csak számítógép segítségével tud.

A tudatzavarok kimenetét tehát meglehetősen nehéz megjósolni. Egy kómás beteg talán évtizedekkel később úgy hal meg, hogy soha egy pillanatra sem nyerte vissza a tudatosságát, míg más talán könyvet ír az esetről és családot alapít. Ez feltehetőleg azért lehet így, mert különböző lokációjú és mértékű sérülések is hasonló tudatzavarokat okoznak, ez azonban a felépülés során már óriási eltéréseket eredményez. Éppen ezért alapvető jelentősége van annak, hogy pontosan felmérjék a betegek állapotát és a sérülés mértékét. Az Európai Neurológiai Akadémia és az Amerikai Neurológiai Akadémia ennek érdekében tett közzé új ajánlásokat a tudatzavarok diagnosztikájában.

Mindkét szervezet hangsúlyozza, hogy a tudatzavaros betegek ébersége a napszak függvényében jelentősen változhat, így az állapotfelmérő teszteket fontos különböző napszakokban megismételni. A beteg érzelmi állapota is nagyban befolyásolhatja ezek kimenetelét, így érdemes lehet például a családtagok jelenlétében is megismételni ezeket. A tekintettel való követés is árulkodó jele annak, hogy a betegnek jó esélye van a felépülésre. Ezt azonban olyan inger segítségével célszerű felmérni, ami megfelelően érdekes a beteg számára: például egy tükörrel, amiben a saját arcát láthatja.

Az új ajánlások az elektroenkefalográfiát (EEG) és a funkcionális mágneses rezonanciás képalkotást (fMRI) is alapvizsgálatként javasolják a tudatzavarok diagnosztikájában. Ezek a módszerek az idegrendszer tevékenységét közel valós időben rögzítik. Az EEG segítségével jól elkülöníthetők a különböző éberségi állapotok, az fMRI pedig feltárhatja a sérült területek helyét és a sérülés kiterjedését. Ezekkel a módszerekkel az orvosok pontos képet kaphatnak arról, hogy milyen állapotban van a beteg agya. Egyelőre azonban nem állnak rendelkezésre olyan nemzetközi adatbázisok, amelyek segítségével az így nyert információkból messzemenő következtetéseket lehet minden esetben levonni, de számos helyzet megítélésében lehet perdöntő szerepe az EEG és fMRI vizsgálatoknak. Az így szolgáltatott adatok idővel viszont minden bizonnyal további előrelépéseket hoznak majd a tudatzavarok diagnosztikájában.

Felépülni a tudatzavarból

A tudatzavarokból való felépülést feltehetőleg számos faktor határozza meg, melyeknek egyelőre csak egy részét ismerik a tudósok. A felépülés valószínűsége például függ attól is, hogy milyen okból alakult ki a tudatzavar: a traumatikus fejsérülésnél valamivel jobbak az esélyek, mint a keringési rendszer zavarából adódó esetekben.

A tudatzavarok leggyakrabban traumatikus agysérülések következményeképp, vagy a keringési rendszerhez köthető problémából (agyi érkatasztrófa, szívmegállás) kifolyólag jönnek létre. Ezek az agy szövetének sérülését idézik elő, a sérülések helye és mértéke határozza meg, hogy kialakul-e tudatzavar. A két félteke nagymértékű sérülése, a köztiagy sérülése, vagy az agytörzs nagyobb kiterjedésű sérülése jellemzően tudatzavarhoz vezet. Ennek az az egyszerű magyarázata, hogy a tudatosság ezen agyterületek együttműködés révén jön létre. Az agytörzsből származó jelek a köztiagy által a nagyagy féltekeihez jutnak, az agykéregben kialakuló aktivitás pedig valamiképp tudatos élményt eredményez.

A tudatzavarok hátterében az agytörzstől (PTg) a köztiagyon (CL) át az agykéregbe vetülő pályák működésénék zavara áll.

Ez a rendszer hozza létre a tudatosságot, a rendszer működését a bazális ganglionok (Str, GPi) is jelentősen befolyásolják. A kék nyilak potenciális terapeutikus beavatkozásokat jelölnek  (Forrás: Edlow és mtsai., 2020 – Nature Reviews Neurology).

A tudatzavarokból való felépülés során a tudatosságot létrehozó rendszer aktivitása elkezd helyreállni, így a tudatosság idővel visszatérhet. A tudatzavarok kimenetével kapcsolatban még mindig nagyon rossz a megítélés, pedig már több kutatás is kimutatta, hogy jobbak az esélyek, mint azt általában akár a szakértők is feltételezik. Egy vizsgálat szerint például azon betegek 30 százaléka, akik a sérülést követő első hónapban nem képesek egyszerű utasításokat végrehajtani, 2-5 évvel később már képesek ellátni magukat. Ettől függetlenül számos olyan eset is van, amikor semmi esély sincs a beteg felépülésére. A szakértők szerint ilyenkor jobb, ha az orvosok mihamarabb tudatják a hozzátartozókkal, hogy reménytelen a helyzet.

A tudatzavarok kutatásának jelenleg talán a legfontosabb irányzata az említett idegrendszeri hálózat működésének mélyebb megértésére törekszik, hogy olyan stratégiákkal állhassanak elő, amelyek segítik a normális funkcionálás helyreállását. A tudósok egyre többet tudnak a tudatzavarokról és az idegrendszer gyógyulási folyamatairól, így joggal bizakodhatunk, hogy ezek a megrendítő állapotok a jövőben sokkal nagyobb arányban végződnek happy end-del, mint például Martin Pistorius esetében.